DEFINICIÓN DE FISTULA PERIANAL

Las fístulas perianales son tractos ulcerados profundos, progresivos y con recaídas supurativas crónicas del tejido perianal.

También se conocen como senos perianales, fístulas perineales, furunculosis, fístulas pararrectales, anusitis, fístulas en el ano y abscesos anorrectal.

CONSIDERACIONES GENERALES

Se trata de un proceso multifactorial de origen inmunomediado o bien otras causas que incluyen mal conformación, impactación y formación de abscesos y extensión de la infección a partir de los sacos anales o de traumatismos. La combinación de infección y formación de abscesos en las glándulas y en los fóliculos pilosos alrededor del ano, el ambiente anal húmedo y contaminado y una cola con la base ancha y dirigida hacia abajo contribuyen a la formación de las fístulas perianales. Los pastores alemanes parecen tener una mayor densidad de glándulas apocrinas en la zona cutánea del canal anal, lo cual puede predisponerlos a las fístulas anales. Puede producirse infección bacteriana después de la aparición de las lesiones cutáneas.

Las fístulas aparecen primero como pequeños orificios de drenaje situados en la piel perianal. A medida que el problema avanza estos orificios puntiformes aumentan de tamaño y se unen entre sí, formando zonas extensas de ulceración y granulación. Puede aparecer estenosis parcial del recto causada por los infiltrados inflamatorios.

DIAGNÓSTICO DE LA FISTULA PERIANAL

Presentación clínica

El problema es más frecuente en machos que en hembras, con un predominio en machos enteros. Las fístulas perianales son extremadamente raras en gatos. Pueden aparecer a cualquier edad; sin embargo, la edad media de los perros enfermos es de aproximadamente 5 años.

Anamnesis

Los perros con fístulas perianales acuden a la consulta normalmente porque tienen molestias en el ano, estreñimiento, diarrea, mal olor, tenesmo, disquecia, úlceras y/o exudado perineal purulento, se chupan y se muerden. Los síntomas clínicos de molestias, lamido y mordisqueo pueden estar presentes antes de que la fístula sea evidente a nivel externo. Puede existir pérdida de peso, apetito disminuido o letargia.

Hallazgos en la exploración física

Los perros con fístulas perianales a menudo están normales; sin embargo, algunos están delgados y tienen mala calidad del pelo. La zona perineal debería examinarse ante la posible presencia de fístulas que se observan como tractos ulcerativos, normalmente con un exudado maloliente mucopurulento.

A menudo la exploración del perineo es dolorosa y los perros afectados pueden intentar morder, muerden o lloran cuando se levanta la cola. Con frecuencia es necesaria la sedación o la anestesia general para una exploración perineal exhaustiva. Los tractos pueden ser únicos, pero habitualmente son múltiples. Las fístulas pueden ser difíciles de identificar si solamente existen unas pocas lesiones puntiformes y una ulceración mínima. El proceso llega a ser más claro cuando los tractos se unen y se desarrolla hinchazón e inflamación. En casos graves puede ulcerarse toda la circunferencia del ano. Tractos que previamente no se han identificado pueden ser evidentes cuando el perro es anestesiado y rasurado.

Durante el tacto rectal pueden detectarse estenosis del ano y fístulas rectocutáneas.

Diagnóstico por imagen

Normalmente no son necesarias pruebas de imagen a menos que exista sospecha de afectación neoplásica.

Hallazgos de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio suelen ser inespecíficos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los estadios iniciales de CCE anal pueden tener una imagen similar a la de las fístulas perianales. Otros diagnósticos diferenciales importantes son tumores perianales, neoplasias del saco anal o del recto, fístulas del saco anal, infecciones bacterianas atípicas, pitiosis y fístulas relacionadas con piodermas del pliegue de la cola.

TRATAMIENTO MÉDICO

El manejo médico incluye tratamientos inmunosupresores, higiene y dietas. El tratamiento de las fístulas perianales requiere rapidez y es frustrante tanto para el veterinario como para los propietarios y desagradable para los animales. Los ablandadores de las heces pueden reducir la disquecia. La limpieza perianal regular y los antibióticos reducen la inflamación pero en muy pocas ocasiones consiguen que las fístulas curen y pueden hacer que el proceso avance. Sin embargo, la administración de agentes inmunosupresores y antibióticos puede ser eficaz. Inicialmente el tratamiento es necesario durante varios meses y en ocasiones puede necesitarse de por vida.

Está recomendada la cirugía cuando después de 4 a 6 semanas de tratamiento ya no existe más mejoría. Se continúa la administración de inmunosupresores hasta 3 a 6 semanas después de la cirugía.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FISTULAS PERIANALES

Las fístulas perianales eran consideradas una patología quirúrgica, pero actualmente el tratamiento médico es el de elección.

La cirugía está recomendada en casos de fístulas que no respondan al tratamiento médico y en aquellos casos en los que están relacionadas con los sacos anales. Los objetivos de la cirugía son eliminar los tejidos necróticos o desvitalizados y estimular la cicatrización por segunda intención sin que se produzca incontinencia fecal o estenosis anal. Durante los primeros meses de tratamiento, pueden ser necesarios procedimientos por partes y puede que sea necesario repetirlos intermitentemente durante toda la vida. Los perros con procesos de leves a moderados normalmente responden mejor que aquellos con alteraciones importantes.

La resección radical es la eliminación de toda la piel, tejido subcutáneo, músculo y fascia alterados. El recto se une con la piel restante con puntos sueltos bastante separados. Se permite que el resto del defecto cicatrice por segunda intención. Un problema postoperatorio frecuente es la incontinencia fecal.

La resección superficial (es decir, eliminación de toda la piel afectada por el proceso inflamatorio) está recomendada en fístulas graves o que no responden. Es menos probable que el desbridamiento y la fulguración de la fístula causen incontinencia fecal como ocurría con la resección extensa, pero suelen ser menos eficaces en casos graves.

PRONÓSTICO

El tratamiento médico con ciclosporina y tacrolimús u otros fármacos inmunomoduladores es efectivo para resolver la mayoría de las fístulas y reduce la intensidad de otras. Los procesos leves pueden ser controlados si los propietarios son diligentes acerca del cuidado perianal diario. La zona debe mantenerse limpia y seca para prevenir la progresión del problema.

El pronóstico después de hacer únicamente cirugía es de regular a malo, dependiendo de la intensidad de las lesiones en el momento de la cirugía y del compromiso del dueño durante el postoperatorio. Un diagnóstico temprano y un tratamiento médico antes de la cirugía permiten realizar procedimientos quirúrgicos menos radicales con menos complicaciones postoperatorias. Las recidivas son frecuentes tanto con los tratamientos médicos como con los quirúrgicos.

Muchos animales son sacrificados debido al dolor, la falta de respuesta a la terapia, recidivas y/o a la frustración del dueño.

CUIDADOS Y EVALUACIÓN POSTOPERATORIOS: Preguntas frecuentes

¿Qué cuidados necesita mi animal después de la cirugía?

Los cuidados postoperatorios son una parte muy importante del tratamiento y siguiendo correctamente las indicaciones del veterinario el proceso de recuperación será más rápido y efectivo.

En general, y después de cualquier procedimiento quirúrgico, es muy importante el reposo del animal mínimo durante una semana después de la cirugía. Evitar saltos, no subir y bajar escaleras, paseos cortos y  bajo vigilancia, no soltar al animal durante los paseos, etc., son medidas que ayudarán al proceso de recuperación y evitarán algunas de las complicaciones que hemos mencionado anteriormente.

El cuidado de la herida quirúrgica se hará por parte del centro veterinario durante las revisiones.

¿Cuántas revisiones postquirúrgicas necesita?

Habrá que hacer tantas revisiones como estime oportuno el veterinario y siempre dependiendo del ritmo de recuperación de cada animal, tanto si se trata de revisiones postoperatorias como del seguimiento del tratamiento médico.

El seguimiento del tratamiento médico requiere revisiones cada 3 a 5 semanas. La monitorización de los síntomas y el dibujo de las fístulas ayudan a valorar la efectividad de los tratamientos y de las dosis. Estas últimas se modifican de acuerdo con la respuesta observada. Puede necesitarse un control hematológico y bioquímico, dependiendo del fármaco empleado.

En el caso de que se hubiera llevado a cabo la cirugía normalmente las revisiones se harán cada semana durante las primeras 3 semanas y posteriormente hasta el alta definitiva del animal y si todo va bien podrán realizarse cada 15-20 días.

¿Qué tratamiento debo dar a mi animal después de la cirugía?

Para minimizar la tensión y el prolapso rectal y minimizar las posibilidades de infección postoperatorias deberían administrarse analgésicos, antiinflamatorios y terapia antibiótica mediante la pauta establecida por el centro.

Se recomienda continuar con la administración de inmunosupresores hasta 3 a 6 semanas después de la cirugía.

¿Podrá defecar normal?

Para facilitar la defecación debería mantenerse el ablandador de las heces o laxante durante 1 o 2 meses. Además habría que utilizar una dieta húmeda rica en fibra.

¿Qué complicaciones pueden aparecer una vez en casa?

La infección y las dehiscencias son algunas de las complicaciones más frecuentes en cualquier cirugía. Los signos de infección son hinchazón, picor, salida de contenido líquido, sangrados, zonas enrojecidas, etc.

También pueden ocurrir flatulencias, tenesmo, estreñimiento y diarrea. Las complicaciones son más frecuentes, intensas y graves después de una resección radical que después de resecciones superficiales o fulguración y ablación. En los tratamientos con ciclosporina puede existir pérdida de pelo y cojera, pero se resuelven cuando la terapia se interrumpe. Las recidivas, a menudo, pueden controlarse con un ciclo de ciclosporina de 7 a 14 días.