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El melanoma en perros y gatos es una neoplasia cutánea que tiene su origen en los melanocitos. Afecta con mayor frecuencia a caninos y felinos de edad avanzada. Estos tumores están bien delimitados, pueden abarcar la epidermis y la dermis o sólo la dermis y su tamaño puede variar desde milímetros hasta 10 cm de diámetro.

Los melanomas cutáneos pueden verse como masas altamente pigmentadas, de consistencia firme, tanto lisas como rugosas. La piel que la cubre, generalmente se haya ulcerada y con infección secundaria, lo que en ocasiones genera prurito.

Cabe destacar que el melanoma es una de las pocas neoplasias entre las cuales la localización anatómica supone un indicador pronóstico. La prevención de metástasis aún sigue siendo el mayor obstáculo para el éxito del tratamiento.

Este tumor es más común en perros que en gatos y con respecto a la edad de presentación, es más común en animales de mediana a avanzada edad (en general de 9 a 12 años de edad).

Si bien las causas que hacen que aparezca este tipo de tumor en un perro no son bien conocidas, se sabe que existe predisposición genética de ciertas razas de perros a desarrollarlos.

Razas predispuestas al melanoma en piel y miembros:

  • Terriers (Boston terrier, Scottish terrier, Irish terrier).
  • Spaniels (Cocker spaniel, springer spaniel).
  • Boxer.
  • Chihuahua.
  • Doberman.

Razas predispuestas al melanoma en la boca:

  • Golden retriever.
  • Scottish terrier.
  • Dachshund.
  • Poodle o Caniche.

 

Signos del melanoma

Aquellos tumores localizados en piel se presentan como masas irregulares y solitarias, que pueden o no estar pigmentadas y que se ubican en la cara, tronco, pies y escroto del perro.

Para los melanomas que se localizan en la boca los síntomas observados son:

  • Mal aliento.
  • Salivación.
  • Sangrado por la boca.
  • Deformación facial.
  • Disminución del apetito debido a la dificultad para comer.
  • Masticación del lado contrario a donde está el tumor en la boca.

 

Fisiopatología del melanoma

El melanocito normal es una célula derivada del neuroectodermo. Se localiza en la capa basal de la epidermis, alojado entre queratinocitos, con los cuales establece contactos a través de uniones reguladoras mediadas por moléculas de E-cadherina. La melanina sintetizada por estas células no se almacena en ellas, sino que a través de los procesos dendríticos se traspasa a los queratinocitos.

La conversión de melanocito normal a melanocito neoplásico es un fenómeno que requiere varios pasos: iniciación, promoción, transformación y metástasis.

 

Características clínicas de los melanomas en perros y gatos

 Perro

Los melanomas suponen el 3% del total de neoplasias y más del 7% de los tumores malignos en el perro.  Las localizaciones más habituales incluyen la boca (56%), labios (23%), piel (11%), dedos (8%) y otras localizaciones (2%, incluyendo el ojo).

Los melanomas de la cavidad oral se consideran prácticamente siempre malignos. Aparecen preferentemente en la encía, siendo menos frecuentes en la lengua, faringe, paladar o tonsila. Generalmente crecen rápido, son invasivos y a menudo recurren tras su extirpación quirúrgica. Entre un 70 y un 90% metastatizan, independientemente de su localización intraoral. El principal foco de metástasis es el ganglio linfático regional, seguido por el pulmón, pero pueden aparecer en cualquier víscera.

Los melanomas cutáneos son también relativamente frecuentes. Sin embargo, del conjunto de melanomas malignos, sólo un 10% son cutáneos, con cierta predilección por la región de la cabeza y el escroto.

Los melanomas subungueales son los tumores más frecuentes en esta localización después del carcinoma de célula escamosa. En esta localización pueden provocar lisis ósea en un 5% de los casos, una frecuencia mucho menor que en el caso del carcinoma de célula escamosa (80%). Marino et al. refieren evidencias radiológicas de metástasis en el 58% de los casos de melanoma subungueal, tanto antes como poco después de la cirugía, y un tiempo medio de supervivencia de 12 meses.

Los tumores melanocíticos son los más frecuentes en esta localización y aparecen principalmente en la úvea anterior. En su mayoría son lesiones benignas, oscilando el porcentaje de malignidad entre el 15 y cerca del 30%, con un índice de metástasis que ronda el 4%.

La incidencia del melanoma no sólo varía con la localización, sino también con la raza. Es más frecuente en razas con marcada pigmentación cutánea, como el Schnauzer o el Scottish Terrier. El Setter Irlandés y el Golden Retriever presentan mayor incidencia de melanomas subungueales. El Setter Irlandés, el Chihuahua, Golden Retriever y el Cocker Spaniel presentan mayor riesgo para la localización labial. Finalmente, el Pastor Alemán y el Boxer muestran mayor riesgo de desarrollo de melanomas orales.

En cuanto a la edad de presentación, aunque oscila entre 1 y 17 años, la media está en 10. Al igual que en personas, parece establecida una mayor incidencia en machos que en hembras.

 

Gato

couch-2599676_640El melanoma en el gato es infrecuente (menos del 1% de las neoplasias orales y cerca del 0,5% de las neoplasias cutáneas). Las localizaciones ocular y cutánea son más frecuentes que la intraoral.

Las localizaciones cutáneas más habituales son la cabeza, la cola, la zona distal de las extremidades y la zona lumbar. El pronóstico es con frecuencia pobre dado que la mitad de los casos muestran recurrencia y metástasis regional.

Las formas oculares de melanoma tienden a presentarse en la úvea anterior, en el iris. Generalmente aparecen como una hiperpigmentación difusa o focal más que como una masa o nódulo discretos. Los melanomas límbicos, conjuntivales o nictitantes son poco habituales.

Los melanomas oculares felinos pueden ser localmente infiltrativos o emitir metástasis distantes. Algunos autores refieren crecimiento lento, con periodos de latencia largos entre el primer diagnóstico y la presencia de metástasis, mientras que otros autores refieren metástasis tempranas.

El rango de edad de los animales afectados es de 2 a 18 años, con un pico entre los 8 y 12 años. No parece haber predilección de sexo o raza.

 

Diagnóstico del melanoma

Una primera aproximación al diagnóstico de este tipo de tumor es a través del examen clínico completo del paciente, pero para confirmarlo se deberá hacer una biopsia de la masa tumoral.  Además debemos hacer radiografías de tórax  ultrasonido  y  análisis de sangre.

Independientemente de la localización, los melanomas presentan aspectos muy variados. La coloración oscila entre el gris o marrón y negro, rojizo o azul oscuro. La pigmentación no es un rasgo característico puesto que otras lesiones neoplásicas o no neoplásicas pueden mostrar fenotipo similar. También el tamaño es variable, aunque la gran mayoría oscilan entre 1 y 3 cm. Las formas cutáneas pueden aparecer como elevaciones suaves, nódulos sésiles, pólipos, placas o masas lobuladas. Los de mayor tamaño pueden mostrar ulceración superficial.

Los tumores pueden ser compresivos, pero usualmente son neoplasias no encapsuladas e infiltrativas.

 

Diagnósticos Diferenciales

Clínicamente los melanomas cutáneos pueden ser confundidos principalmente con otras lesiones cutáneas pigmentadas, incluyendo tumores de célula basal, tumores foliculares (tricoblastoma, tricoepitelioma, pilomatricoma), tumores sebáceos y apocrinos.

La hiperplasia melanocítica (lentigo simplex) en labios, párpados, nariz y encía de gatos de capa anaranjada, crema o plateados, así como en abdomen y pezón en el caso del perro aparecen como máculas pigmentadas. También los hamartomas epidérmicos (nevus epidérmico pigmentado, queratosis seborreica) y los hemangiomas / hemangiosarcomas dérmicos pueden presentarse como tumores cutáneos pigmentados.

 

Criterios de Malignidad

El melanoma es una de las pocas neoplasias en las que la localización supone un indicador pronóstico. Los melanomas alojados en cavidad oral, unión mucocutánea o los melanomas subungueales se consideran malignos, con independencia de otros criterios. No existe una relación evidente entre las características histológicas (incluyendo el índice mitótico o la pigmentación) y la tasa de supervivencia.

Para los melanomas cutáneos y oculares el parámetro más consistente en la determinación de benignidad y malignidad es el índice mitótico. La presencia de tres o más mitosis por campo de 10 aumentos se considera criterio de malignidad. La existencia de menos de dos mitosis por campo de 10 aumentos es indicativo de melanocitoma.

La morfología celular es otro criterio significativo. La presencia de núcleos grandes, la variabilidad de tamaño y forma de núcleo, la hipercromasia, la agregación cromatínica anormal, uno o más nucleolos y las figuras mitóticas atípicas son criterios de malignidad. La existencia de un patrón “pagetoide” es también indicativo de malignidad.

La existencia de invasión linfática o vascular es, por supuesto, un criterio evidente de malignidad. En la valoración de ganglios linfáticos debe tenerse especial cuidado cuando se examinan los submandibulares. En estos ganglios no es infrecuente encontrar pigmento melánico acumulado en melanófagos procedentes de cuadros inflamatorios de la mucosa oral, imagen que puede ser confundida con la existencia de una metástasis de melanoma.

El tamaño, el grado de pigmentación, la intensidad de antígeno de proliferación celular (PCNA), la necrosis, la ulceración, la inflamación o la expresión de p53 son factores pronósticos de utilidad limitada en animales.

 

Tratamiento del melanoma en perros y gatos

El tratamiento de elección para el melanoma dérmico local es la escisión quirúrgica completa con márgenes amplios. El tratamiento quirúrgico permite obtener un excelente pronóstico en los casos de tumores benignos. Para el caso de tumores malignos, se han reportado una tasa de metástasis de un 50% a 75% luego de la cirugía. La prevención de metástasis aún sigue siendo el mayor obstáculo para el éxito del tratamiento. Debido a la falta de respuesta al tratamiento biológico convencional con fármacos quimioterápicos y radioterápicos, se buscaron alternativas. La combinación de cirugía con la aplicación de terapia génica logró aumentar la inmunovigilancia.

 

Tratamiento y pronóstico del melanoma bucal en perros

Para poder determinar el pronóstico general en los melanomas orales caninos, es necesario tener en cuenta el tamaño del tumor.
El estadiaje en los melanomas orales suele ser bastante simple. La información mínima necesaria incluye una historia completa, hemograma, bioquímica, UA, radiografías torácicas (3 vistas) y un aspirado de los ganglios (ipsilateral y contralateral debido a la gran variabilidad en los patrones de drenaje linfático) exista o no linfadenomegalia. La realización de una ecografía abdominal no es imprescindible en el caso de melanomas orales debido a la baja tasa de metástasis en órganos abdominales.

La medicina veterinaria ha adoptado el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud que estadifica a los melanomas de la siguiente forma:

–  Estadio I: está representado por un tumor de menos de 2 cm de diámetro
–  Estadio II: está representado por tumores de 2-4 cm de diámetro,
–  Estadio III: tumores de 4 cm o más, y/o con ganglios linfáticos locales afectados.
–  Estadio IV: tumor que se ha diseminado a otros órganos distantes.

Melanomas en perros y gatosEl tratamiento primario para el melanoma oral canino es la extirpación quirúrgica del tumor. Sin embargo, ya que la mayoría de los melanomas invaden las estructuras óseas de la mandíbula la resección completa puede ser difícil.
Para la mayoría de los melanomas bucales dado que el diagnóstico ocurre cuando el tumor ya invadió estructuras aledañas, serán entonces necesarios procedimientos quirúrgicos agresivos con la eliminación de una porción del hueso subyacente.
La sobrevida promedio de los perros con melanoma bucal tratados solamente con cirugía varían según el estadio del tumor al momento del diagnostico y tratamiento:

Etapa I: aproximadamente un año
Etapa II: 6 meses aproximadamente
Etapa III: aproximadamente 3 meses
Etapa IV: aproximadamente 1 mes

Cuando el tumor no se puede extirpar por completo se recomienda entonces la cirugía reductora en combinación con radioterapia o bien realizar tratamiento con radioterapia solamente.

Los posibles efectos secundarios de la radioterapia incluyen mucositis oral y descamación húmeda que generalmente se desarrolla en la mitad del tratamiento y tiene una duración de 2-4 semanas. Cuando esta complicación ocurre, los pacientes deben ser tratados con analgésicos y anti-inflamatorios, según sea necesario.

Debido al alto potencial que tiene este tumor para producir metástasis, la quimioterapia con carboplatino adyuvante debería ser considerada.

Otro medicamento a considerar es el piroxicam, antiinflamatorio no esteroides que es administrado por vía bucal y cuya acción es antiinflamatoria y analgésica y además posee una posible actividad antitumoral.
El piroxicam debe administrarse con comida y el dueño del paciente debe ser advertido para que identifique sus efectos secundarios más comunes que son: vómitos, diarreas, malestar digestivo. Si se presentan tales signos, deberá interrumpirse su administración durante 3-5 días, para luego reiniciar la terapia conjuntamente con misoprostil como protector estomacal.

Para los casos de melanoma bucal con metástasis a sitios distantes como los pulmones, la quimioterapia y/o radioterapia paliativa es lo más recomendable.

Inmunoterapia: debido a avances tecnológicos se ha podido desarrollar una vacuna que resulta ser una opción en el tratamiento del melanoma bucal canino, dicha vacuna contiene una secuencia de ADN humano y cuya función es la de utilizar el propio sistema inmune del cuerpo para controlar el crecimiento tumoral, o potencialmente incluso erradicarlo por completo.
La vacuna contra el melanoma actualmente sólo está disponible a través de especialistas en oncología veterinaria y se administra inicialmente cada 15 días y en un total de cuatro dosis, se continua con dosis de refuerzo administradas cada seis meses durante toda la vida del perro .
Esta terapia no viene a sustituir a las terapias convencionales existentes, sino que se utiliza en conjunto con la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

La inmunomodulación se transforma actualmente en un área activa de investigación para el melanoma, tanto en seres humanos como en animales. En la terapia con genes suicidas, las células tumorales son modificadas genéticamente para que expresen un gen que las sensibiliza a las drogas. Uno de los sistemas de gen suicida más utilizado, es el que codifica para la enzima timidina kinasa del virus herpes simplex. Dicha enzima confiere sensibilidad a la pro-droga de baja toxicidad ganciclovir, que es monofosforilada y luego forforilada por otra enzima, convirtiéndose en un análogo de guanosina que interrumpe la síntesis del ADN. Así funciona como un terminador de cadena, que provoca la muerte celular. Se busca mejorar la calidad de vida del paciente. La vacuna se compone de extractos de células tumorales, células xenogénicas productoras de interleucina-2 humana y un factor estimulante de granulocitos y macrófagos, por medio de la aplicación subcutánea a dosis repetidas.

 

Seguimiento del paciente con melanoma maligno

El seguimiento del paciente diagnosticado de MM, como en otras neoplasias, tiene un doble objetivo: en primer lugar el diagnóstico de la recidiva (local, regional y/o a distancia) realizando las exploraciones y pruebas complementarias adaptadas a la historia natural del proceso y, en segundo lugar, el diagnóstico precoz de un segundo melanoma. Se utilizarán los métodos más sencillos y ágiles, que pueden variar según el centro. Este diagnóstico precoz se justifica esencialmente si existen posibilidades terapéuticas de rescate eficaces. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que realizar seguimientos periódicos al paciente incremente su supervivencia.

A pesar de que no existe un acuerdo unánime de cuáles son las exploraciones complementarias que deberían ser consideradas de rutina, sí que hay un consenso general para adaptar estas exploraciones en función de los factores pronósticos y, en especial, según el estadio clínico-histopatológico. En cada visita del paciente se deberá realizar una anamnesis dirigida a detectar la presencia de síntomas o signos sospechosos de una recidiva, la exploración detallada de toda la piel del enfermo y la palpación de los territorios de drenaje linfático o, según la disponibilidad del centro y las características del enfermo (por ejemplo en pacientes obesos), se considera más precisa la valoración de dichos territorios mediante ecografía. Además, todos los propietarios de pacientes serán instruidos para realizar una vigilancia periódica y fotoprotección eficaz. El propietario del paciente buscará la presencia de un cambio en las máculas pigmentadas y la aparición o modificación de los ganglios superficiales.

En referencia a la duración del periodo de seguimiento los controles deberían realizarse durante un mínimo de 2 años.

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